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“你怎么想到查那个的？”
走廊。
不是护士站旁边的主走廊，是通往值班室的那段短走廊。
墙上贴着一张褪色的洗手流程图，灯管比外面暗一些。
赵学峰靠着墙，保温杯拿在手里，没有喝。
林述站在他对面，两个人之间隔着不到两米。
“她的主诉是反复头晕，”
林述说，“门诊按颈椎病看过，吃了药没好。
来急诊的时候血压正常，心率正常，神经系统查体没有阳性体征。”
“到这里为止都没什么特别的，”
赵学峰说。
“对，但我给她查体的时候看了一眼她的指甲。”
赵学峰的目光动了一下。
“她的右手中指和无名指的甲床下面有线状的暗红色条纹。
两条，很细，不仔细看看不到。”
“甲下线状出血。”
“对。
甲下线状出血可以出现在外伤之后——指甲被夹了或者撞了，但她说没有。
两根手指同时出现，非外伤性的甲下线状出血需要考虑——”
“感染性心内膜炎，”
赵学峰接了他的话。
“我查了听诊。
第一次听的时候没有注意到杂音，但我换了体位——让她左侧卧位，在心尖区听到了一个很轻的舒张期杂音。
坐位和仰卧位不明显，左侧卧位才能听到。”
赵学峰看着他。
“之后我开了血培养和超声心动，赵老师您签的字。
超声回来的结果——二尖瓣上有一个赘生物。
血培养今天中午出了初步结果：阳性，草绿色链球菌。”
赵学峰没有马上说话。
他拧开保温杯的盖子，喝了一口，拧上。
“她在感染科了？”
“今天上午转的。”
走廊里安静了一下，值班室的门关着，门缝下面透出一线光。
“你查了心脏听诊我知道，甲下线状出血能想到心内膜炎，这个推理没问题。”
赵学峰把保温杯从右手换到左手，“但你最开始是怎么想到看指甲的？一个头晕的患者，查体查到指甲——这不是常规流程。”
林述的回答已经准备好了。
“她的血常规白细胞不高，但我看了一下分类，单核细胞比例偏高。
轻度偏高，不明显，但单核细胞升高加上反复头晕，我想排除一下亚急性感染。
亚急性感染的体征有时候藏在皮肤和甲床，所以多看了一眼。”
这套推理在医学上站得住：单核细胞比例偏高→考虑亚急性感染→检查皮肤和甲床→发现甲下线状出血→怀疑感染性心内膜炎→心脏听诊→换体位后听到杂音→确诊。
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